«Ніколи не сумнівайтеся, що невелика група вдумливих, відданих громадян може змінити світ.Фактично, це єдиний там».
Місія Cureus полягає в тому, щоб змінити давню модель медичних публікацій, у якій подання досліджень може бути дорогим, складним і трудомістким.
Нейрорадіологія, вертебральний перенос, шийна вертебропластика, задньобоковий доступ, вигнута голка, інтервенційна нейрорадіологія, черезшкірна вертебропластика
Цитуйте цю статтю як: Swarnkar A, Zain S, Christie O та ін.(29.05.2022) Вертебропластика при патологічних переломах С2: унікальний клінічний випадок за допомогою техніки вигнутої голки.Лікування 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
Мінімально інвазивна вертебропластика стала життєздатним альтернативним методом лікування патологічних переломів хребців.Вертебропластика добре задокументована в грудному та поперековому задньобоковому доступі, але рідко використовується в шийному відділі хребта через багато важливих нервових і судинних структур, яких слід уникати.Використання ретельної техніки та візуалізації має важливе значення для маніпулювання критичними структурами та мінімізації ризику ускладнень.У задньобоковому доступі ураження має бути розташоване на прямій траєкторії голки латеральніше хребця C2.Такий підхід може обмежити адекватне лікування більш медіально розташованих уражень.Ми описуємо унікальний клінічний випадок успішного та безпечного задньолатерального підходу для лікування деструктивних медіальних метастазів C2 за допомогою вигнутої голки.
Вертебропластика передбачає заміну внутрішнього матеріалу тіла хребця для відновлення переломів або структурної нестабільності.Цемент часто використовують як пакувальний матеріал, завдяки чому підвищується міцність хребців, знижується ризик колапсу та зменшується біль, особливо у пацієнтів з остеопорозом або остеолітичними ураженнями кісток [1].Черезшкірна вертебропластика (PVP) зазвичай використовується як доповнення до анальгетиків і променевої терапії для полегшення болю у пацієнтів із переломами хребців, спричиненими злоякісними пухлинами.Цю процедуру зазвичай виконують у грудному та поперековому відділах хребта через задньолатеральний ніжковий або екстрапедикулярний доступ.PVP зазвичай не виконується в шийному відділі хребта через малий розмір тіла хребця та технічні проблеми, пов’язані з наявністю важливих нервово-судинних структур у шийному відділі хребта, таких як спинний мозок, сонні артерії, яремні вени та черепні нерви.2].PVP, особливо на рівні C2, зустрічається відносно рідко або навіть рідше через анатомічну складність і залучення пухлини на рівні C2.У разі нестабільних остеолітичних уражень може бути виконана вертебропластика, якщо процедура вважається надто складною.При PVP ураженнях тіл хребців С2 зазвичай використовують пряму голку з передньолатерального, задньобокового, трансляційного або трансорального (фарингеального) доступу, щоб уникнути критичних структур [3].Використання прямої голки вказує на те, що ураження має йти за цією траєкторією для адекватного загоєння.Ураження за межами прямої траєкторії можуть призвести до обмеженого, неадекватного лікування або повного виключення відповідного лікування.Техніка PVP із вигнутою голкою нещодавно застосовувалася в поперековому та грудному відділах хребта з повідомленнями про підвищення маневреності [4,5].Однак про використання вигнутих голок у шийному відділі хребта не повідомлялося.Ми описуємо клінічний випадок рідкісного патологічного перелому C2, який став вторинним у зв’язку з метастатичним раком підшлункової залози під час лікування за допомогою PVP задньої шийки матки.
65-річний чоловік звернувся до лікарні з новим сильним болем у правому плечі та шиї, який тривав протягом 10 днів без полегшення за допомогою безрецептурних ліків.Ці симптоми не пов'язані з онімінням або слабкістю.Мав значний анамнез метастатичного низькодиференційованого раку підшлункової залози IV стадії, артеріальну гіпертензію та тяжкий алкоголізм.Він пройшов 6 циклів лікування ФОЛФІРІНОКСОМ (лейковорин/лейковорин, фторурацил, іринотекан гідрохлорид і оксаліплатин), але два тижні тому почав новий режим лікування гемзаром і абраксаном через прогресування захворювання.При фізикальному огляді він не відчував болючості при пальпації шийного, грудного або поперекового відділів хребта.Крім того, відсутні чутливі та рухові порушення у верхніх та нижніх кінцівках.Його двосторонні рефлекси були в нормі.Позалікарняна комп’ютерна томографія (КТ) шийного відділу хребта показала остеолітичні ураження, що відповідають метастазам із залученням правої частини тіла С2 хребця, правого утворення С2, прилеглої правої хребцевої пластинки та вдавленої сторони С2 .Верхній правий блок суглобової поверхні (рис. 1).Консультований нейрохірург, проведено магнітно-резонансну томографію (МРТ) шийного, грудного та поперекового відділів хребта з урахуванням метастатичного остеолітичного ураження.Результати МРТ показали гіперінтенсивність Т2, ізоінтенсивне утворення м’яких тканин Т1, що заміщає праву частину тіла хребця С2, з обмеженою дифузією та посиленням після контрастування.Він отримав променеву терапію без будь-якого помітного зменшення болю.Нейрохірургічна служба рекомендує не проводити екстрену операцію.Тому для подальшого лікування була потрібна інтервенційна радіологія (ІР) через сильний біль і ризик нестабільності та можливої ​​компресії спинного мозку.Після оцінки було вирішено виконати черезшкірну C2 пластику хребта під контролем КТ із застосуванням задньобокового доступу.
На панелі А показані чіткі та кортикальні нерівності (стрілки) на правій передній стороні тіла хребця С2.Асиметричне розширення правого атлантоаксіального суглоба та кортикальна нерівність у C2 (товста стрілка, B).Це разом із прозорістю утворення на правій стороні C2 вказує на патологічний перелом.
Пацієнта поклали в положення лежачи на правому боці та ввели 2,5 мг Versed і 125 мкг фентанілу розділеними дозами.Спочатку було встановлено тіло хребця С2 та введено 50 мл внутрішньовенного контрасту для локалізації правої хребетної артерії та планування траєкторії доступу.Потім голка інтродьюсера 11-го калібру була просунута до задньо-медіальної частини тіла хребця з правого заднебокового доступу (рис. 2а).Потім вставили вигнуту голку Stryker TroFlex® (рис. 3) і помістили її в нижню медіальну частину остеолітичного ураження C2 (рис. 2b).Поліметилметакрилатний (ПММА) кістковий цемент готували згідно зі стандартною інструкцією.На цьому етапі під періодичним КТ-флюороскопічним контролем через вигнуту голку вводили кістковий цемент (рис. 2в).Як тільки було досягнуто адекватного заповнення нижньої частини вогнища, голку частково витягли та повернули, щоб отримати доступ до верхнього середнього положення вогнища (рис. 2d).Немає стійкості до репозиції голки, оскільки це ураження є серйозним остеолітичним ураженням.Введіть додаткову кількість цементу ПММА поверх ураження.Дотримувались обережності, щоб уникнути витоку кісткового цементу в хребетний канал або паравертебральні м’які тканини.Після досягнення задовільного заповнення цементом вигнуту голку видаляли.Післяопераційна візуалізація показала успішну вертебропластику кістковим цементом ПММА (рис. 2e, 2f).Післяопераційне неврологічне обстеження не виявило дефектів.Через кілька днів хвору виписали з шийним коміром.Його біль, хоч і не повністю вирішений, краще контролював.Пацієнт трагічно помер через кілька місяців після виписки з лікарні внаслідок ускладнень інвазивного раку підшлункової залози.
Зображення комп’ютерної томографії (КТ), що відображають деталі процедури.A) Спочатку зовнішня канюля 11 калібру була вставлена ​​із запланованого правого задньобокового доступу.B) Введення вигнутої голки (подвійна стрілка) через канюлю (одинарна стрілка) в вогнище ураження.Кінчик голки розташовують нижче і медіальніше.C) Поліметилметакрилатний (ПММА) цемент був введений у дно ураження.D) Зігнуту голку втягують і знову вводять у верхню медіальну сторону, а потім вводять цемент ПММА.E) і F) показують розподіл цементу ПММА після обробки в корональній і сагітальній площинах.
Вертебральні метастази найчастіше спостерігаються в клітинах молочної залози, передміхурової залози, легенів, щитовидної залози, нирок, сечового міхура та меланоми, з нижчою частотою метастазів у скелет від 5 до 20% при раку підшлункової залози [6,7].Ураження шийки матки при раку підшлункової залози зустрічається ще рідше: у літературі описано лише чотири випадки, особливо пов’язані з C2 [8-11].Ураження хребта може бути безсимптомним, але в поєднанні з переломами це може призвести до неконтрольованого болю та нестабільності, які важко контролювати за допомогою консервативних заходів, і може спричинити у пацієнта компресію спинного мозку.Таким чином, вертебропластика є варіантом для стабілізації хребта та пов’язана із полегшенням болю у більш ніж 80% пацієнтів, які проходять цю процедуру [12].
Хоча операцію можна успішно виконати на рівні С2, складна анатомія створює технічні труднощі та може призвести до ускладнень.Існує багато нервово-судинних структур, які прилягають до C2, оскільки він розташований спереду від глотки та гортані, латеральніше від сонної артерії, задньо-латерально від хребетної артерії та шийного нерва та ззаду від мішка [13].В даний час в ПВП використовуються чотири методи: передньолатеральний, задньолатеральний, трансоральний і трансляційний.Передньобоковий доступ зазвичай виконується в положенні лежачи і вимагає гіперекстензії голови, щоб підняти нижню щелепу та полегшити доступ до С2.Тому ця методика може бути непридатною для пацієнтів, які не можуть підтримувати гіперекстензію голови.Голку проводять через парафарингеальний, ретрофарингеальний і превертебральний простір і вручну обережно маніпулюють задньолатеральною структурою оболонки сонної артерії.При цій методиці можливе пошкодження хребетної артерії, сонної артерії, яремної вени, підщелепної залози, ротоглоткового та IX, X, XI черепних нервів [13].Інфаркт мозочка та невралгія C2, що є вторинною внаслідок витоку цементу, також вважаються ускладненнями [14].Задньобоковий доступ не вимагає загальної анестезії, може використовуватися у пацієнтів, які не можуть надмірно розгинати шию, і зазвичай виконується в положенні лежачи.Голку проводять через задній шийний простір у передньому, краніальному та медіальному напрямках, намагаючись не зачепити хребетну артерію та її піхву.Так, ускладнення пов'язані з ураженням хребетної артерії та спинного мозку [15].Трансоральний доступ технічно менш складний і передбачає введення голки в стінку глотки і глотковий простір.Окрім можливого пошкодження хребетних артерій, цей метод пов’язаний із вищим ризиком інфікування та таких ускладнень, як абсцеси глотки та менінгіт.Цей підхід також вимагає загальної анестезії та інтубації [13,15].При латеральному доступі голка вводиться в потенційний простір між оболонками сонної артерії та хребетної артерії латеральніше до рівня С1-С3, при цьому ризик пошкодження магістральних судин вищий [13].Можливим ускладненням будь-якого доступу є витік кісткового цементу, що може призвести до компресії спинного мозку або нервових корінців [16].
Було відзначено, що використання вигнутої голки в цій ситуації має певні переваги, включаючи підвищену загальну гнучкість доступу та маневреність голки.Вигнута голка сприяє: можливості вибіркового націлювання на різні частини тіла хребця, більш надійному проникненню по середній лінії, скороченню часу процедури, зменшенню швидкості витоку цементу та скороченню часу флюорографії [4,5].На підставі нашого огляду літератури не повідомлялося про використання вигнутих голок у шийному відділі хребта, а у наведених вище випадках прямі голки використовували для задньобокової вертебропластики на рівні С2 [15,17-19].Враховуючи складну анатомію області шиї, підвищена маневреність доступу зігнутою голкою може бути особливо корисною.Як показано в нашому випадку, операцію проводили в зручному латеральному положенні, і ми змінили положення голки, щоб заповнити кілька частин ураження.У нещодавньому звіті про випадок Shah et al.Вигнута голка, що залишилася після балонної кіфопластики, дійсно була оголена, що свідчить про потенційне ускладнення викривленої голки: форма голки може полегшити її видалення [20].
У цьому контексті ми демонструємо успішне лікування нестабільних патологічних переломів тіла C2 хребця за допомогою задньобокової PVP із вигнутою голкою та періодичною КТ-рентгеноскопією, що призводить до стабілізації перелому та покращення контролю болю.Техніка вигнутої голки є перевагою: вона дає нам змогу досягти ураження з більш безпечного задньобокового підходу та дозволяє перенаправити голку на всі аспекти ураження та адекватно та більш повно заповнити вогнище ураження цементом ПММА.Ми очікуємо, що ця методика може обмежити використання анестезії, необхідної для трансорофарингеального доступу, і уникнути нервово-судинних ускладнень, пов’язаних із переднім і бічним підходами.
Люди: усі учасники цього дослідження дали або не дали згоду.Конфлікти інтересів: відповідно до Уніфікованої форми розкриття інформації ICMJE, усі автори заявляють про наступне: Інформація про оплату/послуги: Усі автори заявляють, що вони не отримували фінансової підтримки від будь-якої організації за подану роботу.Фінансові відносини: усі автори заявляють, що вони не мають фінансових відносин на даний момент або протягом останніх трьох років з будь-якою організацією, яка може бути зацікавлена ​​в поданій роботі.Інші відносини: усі автори заявляють, що немає інших відносин або діяльності, які можуть вплинути на подану роботу.
Swarnkar A, Zane S, Christie O та ін.(29.05.2022) Вертебропластика при патологічних переломах С2: унікальний клінічний випадок за допомогою техніки вигнутої голки.Лікування 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.Це стаття відкритого доступу, яка розповсюджується на умовах ліцензії Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0.Дозволяється необмежене використання, розповсюдження та відтворення на будь-якому носії за умови вказівки оригінального автора та джерела.
Це стаття відкритого доступу, яка розповсюджується згідно з ліцензією Creative Commons Attribution License, яка дозволяє необмежене використання, розповсюдження та відтворення на будь-якому носії за умови вказівки автора та джерела.
На панелі А показані чіткі та кортикальні нерівності (стрілки) на правій передній стороні тіла хребця С2.Асиметричне розширення правого атлантоаксіального суглоба та кортикальна нерівність у C2 (товста стрілка, B).Це разом із прозорістю утворення на правій стороні C2 вказує на патологічний перелом.
Зображення комп’ютерної томографії (КТ), що відображають деталі процедури.A) Спочатку зовнішня канюля 11 калібру була вставлена ​​із запланованого правого задньобокового доступу.B) Введення вигнутої голки (подвійна стрілка) через канюлю (одинарна стрілка) в вогнище ураження.Кінчик голки розташовують нижче і медіальніше.C) Поліметилметакрилатний (ПММА) цемент був введений у дно ураження.D) Зігнуту голку втягують і знову вводять у верхню медіальну сторону, а потім вводять цемент ПММА.E) і F) показують розподіл цементу ПММА після обробки в корональній і сагітальній площинах.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) — це наш унікальний процес експертної оцінки після публікації.Дізнайтеся більше тут.
За цим посиланням ви перейдете на веб-сайт третьої сторони, не пов’язаний з Cureus, Inc. Зауважте, що Cureus не несе відповідальності за будь-який вміст або діяльність на наших партнерських або афілійованих сайтах.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) — це наш унікальний процес експертної оцінки після публікації.SIQ™ оцінює важливість і якість статей, використовуючи колективну мудрість усієї спільноти Cureus.Усіх зареєстрованих користувачів заохочують долучитися до SIQ™ будь-якої опублікованої статті.(Автори не можуть оцінювати власні статті.)
Високі оцінки повинні бути зарезервовані за справді інноваційну роботу у відповідних галузях.Будь-яке значення вище 5 слід вважати вище середнього.Хоча всі зареєстровані користувачі Cureus можуть оцінювати будь-яку опубліковану статтю, думки експертів у цій галузі мають значно більшу вагу, ніж думки неспеціалістів.SIQ™ статті з’явиться поруч зі статтею після того, як вона буде оцінена двічі, і буде перераховуватися з кожним додатковим балом.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) — це наш унікальний процес експертної оцінки після публікації.SIQ™ оцінює важливість і якість статей, використовуючи колективну мудрість усієї спільноти Cureus.Усіх зареєстрованих користувачів заохочують долучитися до SIQ™ будь-якої опублікованої статті.(Автори не можуть оцінювати власні статті.)
Зауважте, що, роблячи це, ви погоджуєтеся бути доданим до нашого щомісячного списку розсилки електронних бюлетенів.